高額な医療費がかかったら

重篤な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならない場合があります。このような場合に社員本人や家族の負担を軽くするため、自己負担限度額を超えた分は、高額療養費として健康保険組合から支給されます。

高額な医療費がかかったら?

負担が高額になった場合

医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が「高額療養費」として支給されます。家族の場合は、「家族高額療養費」が支給されます。自己負担限度額は年齢や収入などで異なります。高額療養費は申請しなくても、健康保険組合で自動的に計算し、最短で診療月の3カ月後に給与と一緒(任意継続被保険者は指定口座)に振り込まれます。
高額療養費の対象となるのは保健医療機関に加えて、保険薬局、指定訪問看護事業者にも適用されます。

なお、健康保険適用外治療、入院時の食事療養に要する標準負担額、差額ベッド代などは高額療養の対象外になります。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は、次のような要件ごとに行われます。

  • 1人ごと
  • 診療月ごと(月の1日から末日までを1カ月とする)
  • 病院ごと、入院・通院別、医科・歯科別
自己負担限度額
自己負担限度額

(※)標準報酬月額が区分「ア」「イ」に該当する場合は、市区町村税の非課税者であっても区分「ア」「イ」の適用となります。

アルプス電気健保組合の付加給付

社員本人が同じ病院などで診療を受け、保険の対象となる医療費の自己負担が1カ月あたり一般所得者(標準報酬月額が50万円以下)の方は25,000円以上、上位所得者(標準報酬月額が53万円以上)の方は50,000円を超えた場合(高額療養費は除く)、その超えた額が「一部負担還元金」として支給されます。
同じ病院が発行した処方箋(通院のみ)で、調剤薬局で薬をもらった場合の薬剤費も含まれます。
被扶養者(家族)の方も、本人と同様に「家族療養付加金」が支給されます。(いずれも100円未満の端数は切捨て)

[例] 高額療養費(法定給付)/一部負担還元金(付加給付)算定(標準報酬月額が28万~50万円の場合)
[例] 高額療養費(法定給付)/一部負担還元金(付加給付)算定(標準報酬月額が28万~50万円の場合)

高額療養費の負担軽減措置

世帯合算の特例

同一世帯(社員本人・家族)で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あったときに、それぞれの自己負担額を合算して自己負担限度額を超えた場合は、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」として健康保険組合から支給されます。(ただし、70歳以上75歳未満の方がいる世帯では、算定方法が異なります)

注意

「長寿医療制度(後期高齢者医療制度)」の対象者とは、世帯合算できません。

アルプス電気健康保険組合の付加給付

合算高額療養費(社員本人・家族)が支給される場合に、その負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から、1人当たり一般所得者(標準報酬月額が50万円以下)の方は25,000円、上位所得者(標準報酬月額が53万円以上)の方は50,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。これを「合算高額療養費付加金」といいます。

[例] 世帯合算(1カ月)(標準報酬月額が28万~50万円の場合)
[例] 世帯合算(1カ月)(標準報酬月額が28万~50万円の場合)
多数該当の特例

高額療養費の支給月数が1年間で4回以上となる場合は、4回目以降は自己負担限度額が軽減されます。

4回目以降 自己負担限度額
4回目以降  自己負担限度額

(※)標準報酬月額が区分「ア」「イ」に該当する場合は、市区町村税の非課税者であっても区分「ア」「イ」の適用となります。

特定疾病の特例

人工透析などを受けている場合で、健康保険組合から「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けている方は、保険証と「健康保険特定疾病療養受療証」を提示すると、外来・入院とも自己負担限度額は1カ月に10,000円となります。ただし、人工透析を必要とする慢性腎不全の方で、上位所得者(標準報酬月額53万円以上)の社員、またはその家族の方は自己負担限度額20,000円となります。

「健康保険特定疾病療養受療証」について

社員やその家族の方が人工透析や血友病など、高額な治療を長期間必要とする病気になった場合は、本人の申請によって「健康保険特定疾病療養受療証」が健康保険組合から交付されます。
「健康保険特定疾病療養受療証」は、特定疾病の治療に対してのみ有効で、複数の医療機関で治療を受けた場合は、医療機関ごとに自己負担限度額が10,000円(※)に軽減されます。
該当する療養を受ける場合は、すみやかに健康保険組合へご連絡ください。必要書類をお送りするなど、「健康保険特定疾病療養受療証」交付の手続きを進めます。

※ただし、人工透析を要する患者が上位所得者に該当する場合は、自己負担額が1カ月20,000円になります。

※マイナンバーカードを健康保険証として使用される場合は、医療機関などで自動的に限度額が適用されますので、健康保険特定疾病療養受療証の交付を申請する必要はありません。

特定疾病の治療時に「健康保険特定疾病療養受療証」を提示すると
  • 医療機関ごと(入院・通院別)に、1カ月の自己負担限度額が10,000円に軽減されます。
  • 特定疾病で受診している医療機関からの処方箋によって、院外の調剤薬局で薬をもらった場合は、医療機関での支払いと薬剤費の合計が自己負担限度額(1カ月10,000円)までとなります。
対象となる特定疾病
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
  • 血漿分画製剤を投与している第8因子障害、および先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

健康保険限度額適用認定について

入院や外来受診で自己負担額が高額になる場合は、事前に健康保険組合に「健康保険限度額適用認定証」の発行を申請してください。認定証の交付を受けて支払いの際に提示すれば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

申請対象となる方
  • 70歳未満で、負担額が自己負担限度額を超えると予測できる場合
  • 70歳以上の所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方で、負担額が自己負担限度額を超えると予測できる場合
<健康保険限度額適用認定>書類提出について
提出書類 健康保険限度額適用認定申請書
添付書類 なし
提出時期

入院する場合:入院前もしくは退院前に申請書を提出(詳細は該当病院の支払窓口にてご確認願います)

通院する場合:事前に申請書を提出

提出先

社員の方:各事業部の総務・社会保険担当者宛

任意継続被保険者:健保組合宛

70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証について

所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は、「高齢者受給者証」と「限度額適用認定証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。