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医療費通知書・ジェネリック薬通知書配布のお知らせ

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届出・申請書類一覧

[ 注意事項 ]

  • 必要な用紙を印刷・記入・捺印の上、ご申請ください。
  • 消えないペンでご記入ください。
  • 誤ってご記入された場合は、二重線で取り消し、訂正印を押印してください。
    (修正テープは不可)
  • 記号・番号は保険証に記載されています。

[ 提出先 ]

社員の方 → 各事業部の総務・社会保険担当者宛

任意継続被保険者 → 健保組合宛

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保険証・適用に関する申請一覧

届出・申請書名 ダウンロード
用紙 記入例
健康保険被扶養者異動届
家族を健保に入れたい場合
家族を健保から外したい場合
被扶養者異動届 被扶養者異動届
健康保険現況届(配偶者)
家族を健保に入れたい場合
現況届(配偶者) 現況届(配偶者)
健康保険現況届
家族を健保に入れたい場合
現況届 現況届
送金証明書
家族を健保に入れたい場合
送金証明書 送金証明書
収入見込証明書 収入見込証明書 収入見込証明書
同居・別居区分変更申請書
家族が別居した場合
別居していた家族が再び同居する場合
同居・別居区分変更申請書 同居・別居区分変更申請書
被保険者証再交付申請書
保険証を再発行してほしい場合
被保険者証再交付申請書 被保険者証再交付申請書

被保険者証滅失届

※保険証を失くした場合は、再交付申請書に滅失届を添付願います。

被保険者証滅失届 被保険者証滅失届
氏名変更届
保険証の名前を変更したい場合  
氏名変更届 氏名変更届
限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定について
限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者とは
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書

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給付に関する申請一覧

届出・申請書名 ダウンロード
用紙 記入例
出産育児一時金請求書
出産育児一時金の支給を申請する場合

※受取代理制度を利用される場合は、医療機関から「出産育児一時金請求書(受取代理用)」を入手しご提出ください。医療機関から入手できない場合は健保組合へご連絡ください。

出産育児一時金請求書 出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
出産手当金の支給を申請する場合
出産手当金請求書 出産手当金請求書
傷病手当金請求書
病気やケガで働けなくなった場合
傷病手当金請求書 傷病手当金請求書
療養費支給申請書
立替払いをした場合
療養費支給申請書 療養費支給申請書
療養費申請書(はりきゅう)
整骨院・接骨院にかかる場合
療養費申請書(はりきゅう) 療養費申請書(はりきゅう)
療養費申請書(あんまマッサージ)
整骨院・接骨院にかかる場合
療養費申請書(あんまマッサージ) 療養費申請書(あんまマッサージ)
海外療養費支給申請書兼同意書
海外の医療機関で診療を受けた場合
海外療養費支給申請書兼同意書 海外療養費支給申請書兼同意書
診療内容明細書または歯科診療内容明細書
海外の医療機関で診療を受けた場合
診療内容明細書または歯科診療内容明細書 診療内容明細書または歯科診療内容明細書
埋葬料(埋葬費)請求書
本人・家族が亡くなった場合
埋葬料(埋葬費)請求書 埋葬料(埋葬費)請求書

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その他

届出・申請書名 ダウンロード
用紙 記入例
第三者の行為による傷病届
「第三者行為」で健康保険を使用する場合
第三者の行為による傷病届

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